Liječenje karcinoma prostate

Izbor terapijske metode

Za odabir metode liječenja potrebno je utvrditi stadij bolesti putem iglene biopsije, metode koja je jedini pouzdani način otkrivanja karcinoma prostate. Kao što je navedeno, podrazumijeva uzimanje više uzoraka tkiva prostate specijalnom iglom za biopsije pod kontrolom ultrazvuka.

Sve uzorke patolog analizira mikroskopski. Iz nalaza patologa saznajemo da li je karcinom prisutan, u kojem dijelu žlijezde, procjenu njegove veličine te stepen malignosti tumorskih stanica.

Ako patolog ne nađe tumorsko tkivo, ali u njegovom nalazu ili nalazima kontrolnih pregleda i dalje postoji sumnja na postojanje tumora, vaš urolog će savjetovati da se biopsija ponovi.

Stadij Promjene

1. Karcinom se ne palpira pri digitorektalnom pregledu, može se slučajno otkriti prilikom operacije (obično benigne hiperplazije prostate), nema dokaza da se proširio izvan prostate.
2. Karcinom zahvata veći dio prostate, može se osjetiti tokom digitorektalnog pregleda ili se otkrije prilikom biopsije koja je napravljena zbog visokog nivoa PSA, nema dokaza da se proširio izvan prostate.
3. Karcinom se proširio iz prostate na okolna tkiva.
4. Karcinom se proširio na limfne čvorove ili druge dijelove tijela.

Osim stadija bolesti, na odabir metode liječenja utiču i drugi faktori kao što su opće stanje pacijenta, prisustvo drugih bolesti ( npr. bolesti srca ), dob pacijenta, kao i pacijentove želje (motiviranost za neku od mogućih metoda liječenja). Prije početka bilo kojeg oblika terapije savjetuje se detaljan razgovor s vašim ljekarom, pri čemu imate pravo postaviti sva pitanja u vezi sa stadijem bolesti i planiranim načinima liječenja.

• U kojem je stadiju karcinom?
• Koje su mogućnosti liječenja?
• Da li postoje neke nove metode liječenja koje kod nas trenutno nisu dostupne?
• Kakve neželjene efekte liječenja mogu očekivati?

Radikalna prostatektomija

Radikalna prostatektomija je operativno odstranjivanje prostate sa kapsulom i sjemenim kesicama. Radi se da bi se otklonila mogućnost zaostajanja malignih ćelija u okolnom tkivu s obzirom da se ovim operativnim zahvatom odstranjuju i limfni čvorovi.

Operacija je rutinska, ali spada u veće operativne zahvate jer je tehnički veoma zahtjevna. Može da se radi laparoskopski, specijalnim instrumentima koji se ubacuju kroz tri ili četiri otvora (rupe) na prednjem trbušnom zidu. Prednost ove metode liječenja je u tome što se bolesnik brže vraća u normalne životne tokove, tj. postoperativni tok kraće traje jer dolazi do manjeg oštećenja okolnog tkiva.

Otvorena operativna metoda izvodi se u opštoj anesteziji. Rez na koži izvodi se na prednjem trbušnom zidu od „pupka“ (umbilicus) do iznad pubične kosti. Hirurg će prvo izvaditi limfne čvorove u blizini velikih krvnih sudova. Hirurg potom odvaja prostatu od okolnog tkiva.

Nervi koji kontrolišu erekciju prolaze s obje strane prostate. Nervi će biti pošteđeni ukoliko se prostata zahvaćena karcinomom može odvojiti uz poštedu nerava. S druge strane, moguće ih je sačuvati na strani koja nije zahvaćena karcinomom.

Uretra (mokraćna cijev preko koje se prenosi urin iz mokraćnoga mjehura prema penisu) siječe se blizu prostate te se potom prostata odvaja od rektuma i mokraćnoga mjehura. Potom se uretra spaja s mokraćnim mjehurom.

Drenaža zdjelice osigurava smanjenje nakupljanja tekućine u zdjelici i rana se zatvara.

Rizici radikalne prostatektomije

• Rizik koji je vezan za primjenu anestezioloških lijekova i opšte anestezije.
• Rizik od neželjene reakcije pri primjeni bilo kojega lijeka. Uobičajeni neželjeni efekt uključuje blagu glavobolju, crvenilo, mučninu, povraćanje, tečne stolice i zatvor (opstipacija).

Radikalna prostatektomija ima opšte rizike i ograničenja:

• Rizik nastanka ugruška u venama donjih ekstremiteta (noge) praćene otokom i bolom. Ukoliko se dio ovoga tromba odvoji postoji mogućnost prijenosa do pluća i razvoja plućne embolije što prouzrokuje kratkoću daha. Postoji rijetka mogućnost nastanka smrti zbog plućne embolije.
• Rizik nastanka malih zona kolapsa u plućima, što zahtijeva fizioterapiju.
• Postoperativna rana može biti zahvaćena infekcijom praćenom crvenilom, bolom i otokom i često izlučivanjem iscjetka na rani. U slučaju razvoja infekcije postoji mogućnost ponovnoga otvaranja rane i produžene primjene antibiotika.
• Rizik nastanka urinarne infekcije koja zahtijeva dodatnu primjenu antibiotika.

Radikalna prostatektomija ima sljedeće specifčne rizike i ograničenja:

• Veoma bogata prokrvljenost prostate podrazumijeva mogućnost nastanka obilnog krvarenja tokom operativnog zahvata uz potrebnu primjenu krvnih derivata (transfuzija krvi) ili postoji mogućnost ranijeg skladištenja krvi pacijenta, te primjene i korištenja iste.
• Ukoliko su nervi koji kontrolišu erekciju oštećeni ili presječeni tokom operativnog zahvata, postoji velika vjerojatnoća od nastanka teškoće s erekcijom nakon operacije.
• Ovo može biti privremeno ili trajno, ali se može pokušati primjena lijekova u tretmanu erektilne disfunkcije kod nekih mušakaraca. Spontani oporavak erektilne disfunkcije može nastupiti nakon 12 mjeseci.
• Teškoće pri kontroli akta mokrenja kad se urinarni kateter odstrani nakon operativnog zahvata te pojave nevoljnog curenja urina (inkontinencija). Manji stepen inkontinencije uobičajen je i rješava se tokom 12 mjeseci nakon operativnog zahvata, dok je teška inkontinencija rijetka. Kod teške inkontinencije postoji mogućnost nošenja pelena ili uložaka za odrasle ili naknadnog operativnog zahvata radi tretmana teškog oblika inkontinencije.
• Postoji mogućnost nastanka ožiljka oko vrata mokraćnoga mjehura i nove anastomoze vrata mokraćnoga mjehura i uretre (mokraćne cijevi). Ovo stanje može prouzročiti teškoće u eliminiranju urina. U tom slučaju potreban je operativni zahvat u opštoj anesteziji, te ova procedura se može ponavljati u više navrata.

Neželjeni efekti radikalne prostaektomije

Prilikom operacije posebna pažnja poklanja se očuvanju nerava koji su odgovorni za erekciju penisa i kontrolu mokrenja. Uprkos svoj pažnji, očekuje se da će do 40% bolesnika izgubiti erekciju i da će od 3% do 5% bolesnika imati problema s nekontrolisanim mokrenjem različitog stepena.

Inkontinencija kod muškaraca

Inkontinencija urina je rastući zdravstveni problem koji zahvaća muškarce starije životne dobi, a definira se kao nemogućnost zadržavanja urina. Broj osoba s inkontinencijom raste sa životnom dobi i procjenjuje se da svaki četvrti muškarac stariji od 70 godina ima određeni tip inkontinencije urina. Jedan od razloga nastanka inkontinencije može biti neželjeni efekt kod radikalnog uklanjanja prostate.

Erektilna disfunkcija

Jedan od neželjenih efekata kod radikalnog uklanjanja prostate je i erektilna disfunkcija. Erektilna disfunkcija (ED) predstavlja trajnu ili povremenu (više od 6 mjeseci)nesposobnost da se postigne i održi erekcija adekvatna za omogućavanje seksualne aktivnosti. Radi se o poremećaju koji značajno zadire u sve sfere života muškarca, stoga je (uzevši u obzir višestruku etiologiju bolesti) važan multidisciplinaran pristup liječenju.

Orhidektomija

Orhidektomija je hirurška metoda koja podrazumijeva hirurško uklanjanje testisa u cilju hormonalne manipulacije i „obaranja“ testosterona jer se karcinom prostate smatra karcinomom koji zavisi od muškog spolnog hormona. Ova metoda danas se koristi kod osoba starije životne dobi kojima je dijagnosticiran uznapredovali stadij bolesti.

Onkološke
metode

Radioterapija

Radioterapija je upotreba snopa jonizujućeg zračenja visoke energije koji se usmjerava na tumor ili metastaze. Cilj je uništavanje ćelija karcinoma.

U početnim stadijima bolesti,kada je karcinom lokaliziran samo na prostatu, radioterapija se može koristiti umjesto hirurškog liječenja sa istim rezultatima. Ponekad se radioterapija provodi i nakon hirurških zahvata, što zavisi od nalaza patologa.

Kod lokalno uznapredovalih stadija bolesti, karcinom se smatra inoperabilnim te se danas kao standardna metoda liječenja koristi radioterapija, često u kombinaciji s hormonalnom terapijom.

Ukoliko se bolest proširila na kosti, koristimo radioterapiju u cilju smanjenja simptoma bolesti - najčešće za smanjenje bolova. Ova vrsta radioterapije označava se kao palijativna.

Kod nas standardno se koristi, tzv. eksternalna iradijacija ( eng. external beam radiotherapy). Upotrebljavaju se megavoltažni aparati, linearni akceleratori.

Prije početka radioterapije ljekar će napraviti plan zračenja koji je najbolji za vas – na osnovu stadija bolesti i vaše zdjelične anatomije. Ova vrsta radioterapije označava se kao „conformal“ ili individualno prilagođena terapija. Tako se postiže zaštita zdravog tkiva uz maksimalnu radioterapiju oboljelog organa.

Radioterapija karcinoma prostate traje više sedmica, pet dana u sedmici.

U toku iradijacije planirane su redovne sedmične kontrole na kojima trebate prijaviti sve eventualne tegobe koje osjećate.

Cilj palijativne radioterapije je olakšanje simptoma maligne bolesti, a ne traje dugo kao radikalna iradijacija prostate; najčešće 1-2 sedmice.

Neželjeni efekti onkološke terapije

Svi načini liječenja karcinoma prostate mogu prouzrokovati neželjene efekte i simptome.

Reakcija na onkološku terapiju je individualna-svi pacijenti neće imati iste simptome niti isti obim simptoma.

Pojam „neželjeni efekt“ u medicini označava neželjene fizičke ili psihičke pojave koje su u vezi s primijenjenom terapijom. Poznavanje mogućih neželjenih efekata terapije može vam pomoći jer znate šta možete očekivati tokom liječenja.

Navest ćemo najčešće neželjene efekte onkološke terapije karcinoma prostate, mada možete imati i bilo koji drugi neželjeni efekt koji nije ovdje naveden jer je reakcija organizma individualna.

Neželjeni efekti radioterapije

Zbog blizine prostate i susjednih organa, mjehura i debelog crijeva, neželjeni efekti su najčešće u vezi s ovim organima i ponekad se ne mogu izbjeći uprkos pažljivo planiranoj terapiji.

Svi ovi efekti najčešće nestaju kratko vrijeme nakon završene radioterapije.

Najčešći neželjeni efekti radioterapije su učestalo mokrenje praćeno peckanjem, osjećaj nedovoljnog pražnjenja prilikom mokrenja, ponekad i znaci akutne upale mokraćnog mjehura uz pojavu krvi u mokraći.

Zbog blizine prostate i završnog dijela debelog crijeva, mogu se javiti problemi s pražnjenjem crijeva tipa dijareje, upale sluznice crijeva ili ponekad tragovi krvi u stolici.

Drugi neželjeni efekti koji se rjeđe javljaju su poremećaji s potencijom- erektilna disfunkcija, iritacija kože perianalne regije ili iritacija kože u području terapijskog snopa zračenja.

Hormonalna terapija

Karcinom prostate ima mogućnost širenja na druge dijelove tijela.

Postoje tri načina širenja karcinoma:

1. kroz tkiva - karcinom se širi u okolna tkiva
2. kroz limfni sistem - karcinom napada limfni sistem i putuje kroz limfne žile do drugih mjesta u tijelu
3. kroz krvni sistem - karcinom napada krvne sudove i putuje kroz krv do drugih mjesta u tijelu.

Zbog sposobnosti karcinoma da se širi u organizmu ponekad se upotrebljava “sistem-ska“ terapija - terapija koja djeluje na cijeli organizam.

Posebno mjesto u liječenju karcinoma prostate zauzima endokrina terapija - hormonalna terapija kao najvažnija sistemska terapija za liječenje karcinoma prostate.

Pošto karcinom prostate u 90% slučajeva zavisi od muškog spolnog hormona – testosterona, pribjegava se terapiji kojoj je cilj suzbijanje djelovanja ovog hormona.

Dokazano je da testosteron stimulira rast i razvoj karcinoma prostate.

U prošlosti se najčešće obavljala hirurška kastracija - odstranjivanje oba testisa.

Zbog, uglavnom, psihičkih posljedica (izvor frustracija za pacijente) koje uzrokuje ovakva vrsta operativnog zahvata, danas se veoma rijetko primjenjuje.

Kao zamjenu za hiruršku kastraciju na raspolaganju imamo širok izbor medikamenata kojima se postiže isti terapijski efekat.

To su lijekovi koji pripadaju grupi LH-RH analoga (leuprorelin, goserelin i drugi).

U savremenoj medicini koriste se depo preparati koji otpuštaju aktivnu komponentu u periodu od 1 do 6 mjeseci, nakon čega je potrebno ponoviti aplikaciju lijeka. LH-RH analozi daju se u potkožno masno tkivo, a mogu da se daju i u mišićno tkivo. Kao aplikatori koriste se specijalni setovi igala koji dolaze uz lijek. Metoda davanja je praktički bezbolna.

Uz ove lijekove nekada se daju i nesteroidni antiandrogeni, koji su u obliku tableta.

Zavisno od terapijske doze, tablete se uzimaju jedanput ili više puta na dan.

Hormonalna terapija može se davati sama ili u kombinaciji s hirurgijom i radioterapijom.

U zavisnosti od vrste hormonalne terapije i vašeg općeg stanja, redovno ćete dolaziti na kontrolne preglede.

Pošto remete hormonsku ravnotežu, pacijenti mogu imati nuspojave te je potreban detaljan razgovor s vašim ljekarom o svim nuspojavama koje možete očekivati.

Neželjeni efekti hormonalne terapije

Hormonalna terapija može imati mnoge neželjene efekte koji su u vezi s dugotrajnom primjenom ovih preparata.

Najčešći neželjeni efekti hormonalne terapije su pojava osteoporoze, povećanje tjelesne težine, gubitak mišićne mase, dijabetes, pojava srčanih oboljenja ili pogoršanje već postojećih kardioloških bolesti, povećanje grudi.

Većina pacijenata iskusi pojavu „valunga“, tj. talasa vrućine koji se iznenada pojavljuju, međutim, ovaj neželjeni efekt se vremenom polako izgubi.

S obzirom na to da hormonalna terapija karcinoma prostate ima utjecaj na muški spolni hormon testosteron, kao neminovna posljedica hormonalne terapije javlja se poremećaj seksualne funkcije: gubitak potencije i/ili seksualne želje.

Kemoterapija

Izraz kemoterapija podrazumijeva primjenu hemijskih supstanci u liječenju.

Ipak, u medicinskom rječniku kao i u široj upotrebi kemoterapija označava primjenu specifičnih lijekova u liječenju malignih oboljenja.

Danas se kemoterapija koristi kod uznapredovalih stadija karcinoma prostate, a nakon neuspjeha hormonalne i radioterapije.

Neželjeni efekti kemoterapije

Neželjeni efekti terapije zavise od vrste i doze kemoterapije te reakcije organizma na određenu terapiju.

Brojni faktori utječu na to kako pacijenti podnose kemoterapiju: dob pacijenta, psihičko stanje, fizička kondicija, raširenost bolesti, druge bolesti od kojih pacijent boluje, stanje organa preko kojih se citostatik izlučuje.

Najčešći neželjeni efekti kemoterapije su supresija koštane srži, mučnina i povraćanje, stomatitis, proljev, ispadanje kose, hronični umor.

Pacijenti koji primaju bilo koju vrstu onkološke terapije često se žale na stalni osjećaj umora, smetnje prilikom spavanja, nedostatak energije za obavljanje uobičajenih aktivnosti u kući, smetnje koncentracije, smanjenje apetita, bolove u nogama i iscrpljenost.

Svi ovi simptomi mogu se ublažiti mjerama pravilne ishrane, vitaminima i mineralima, lijekovima protiv depresije.

Važno je prepoznati ove simptome i prilagoditi svoj stil života.

Treba isplanirati dnevne aktivnosti, uvesti lagane tjelesne vježbe, šetnje u prirodi, ali i kratki popodnevni odmor.

Važna je dobra komunikacija s ukućanima i njihova pomoć u prevladavanju ovih tegoba.

Ukoliko prepoznajete neželjene efekte terapije, u stanju ste o njima izvijestiti ljekara koji će vam pomoći da se neželjeni efekti smanje ili suzbiju.

Na raspolaganju imamo čitav niz korisnih lijekova ili metoda kao što su: antibiotici, analgetici, antiemetici, savjeti u vezi s prehranom radi regulisanja stolice, upotreba kombinacije kalcija i vitamina D za prevenciju osteoporoze i svakako najvažnije – fizička aktivnost kojom se suzbija hronični umor.

Savjetujte se sa vašim urologom u vezi s preparatima protiv erektilne disfunkcije.